a

PUBLIKACJE

Leczenie zapalenia nadkłykcia bocznego metodą radialnej fali uderzeniowej: prospektywne badanie randomizowane z podwójnie ślepą próbą.

Spacca G; Necozione S; Cacchio A
Physical Medicine and Rehabilitation Unit, Department of Neuroscience, San Salvatore Hospital, L’Aquila, Italy.

 

CEL:

Pomimo faktu, że zapalenie nadkłykcia bocznego (łokieć tenisisty) stanowi powszechną przyczynę bólu obserwowanego w medycynie sportowej i ortopedii, rezultaty leczenia różnymi metodami zachowawczymi pozostają sprzeczne. Celem tego badania była ocena skuteczności leczenia radialną falą uderzeniową (RWST) w przypadku łokcia tenisisty.

METODYKA:

Do prospektywnego badania z randomizacją, przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby zakwalifikowano spośród 75 zgłoszonych pacjentów 62 osoby ze zdiagnozowanym łokciem tenisisty. Zostały one losowo przypisane do grupy badanej lub grupy kontrolnej. W każdej z tych grup znalazło się po 31 pacjentów. Pacjenci z obu grup poddawani byli leczeniu raz w tygodniu przez okres 4 tygodni; grupa badana leczona była 2000 impulsami RSWT, a grupa kontrolna 20 impulsami RSWT. Wszyscy pacjenci byli badani trzykrotnie: przed leczeniem, po jego zakończeniu oraz w badaniu kontrolnym po 6 miesiącach. Na badanie składały się: ocena bólu, test siły bezbolesnego uścisku oraz ocena zaburzenia funkcji.

WYNIKI:

Bezpośrednio po leczeniu i w badaniu kontrolnym po 6 miesiącach przeprowadzona została analiza statystyczna wizualnej skali analogowej natężenia bólu (VAS), kwestionariusza zaburzenia funkcji ramienia, barku i ręki (DASH) oraz testu siły bezbolesnego uścisku. Wykazano istotną różnicę pomiędzy grupą badaną i kontrolną (p <0,001). Analiza statystyczna w obrębie grup zawsze wykazywała istotne statystycznie wartości w grupie badanej. Niektóre parametry analizowane w grupie kontrolnej wykazały również istotne statystycznie różnice. Niemniej jednak różnice te wydają się być bardziej statystyczne niż istotne klinicznie, co pokazuje odsetek pacjentów zadowolonych z terapii w grupie badanej (87% bezpośrednio po leczeniu; 84% w badaniu kontrolnym) w porównaniu do grupy kontrolnej (10% bezpośrednio po leczeniu; 3% w badaniu kontrolnym) oraz NNT*, która wynosi 1,15 bezpośrednio po leczeniu i 1,25 w badaniu kontrolnym.

* NNT (number needed to treat) ? liczba pacjentów, których trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu.

 

WNIOSKI:

Zastosowanie leczenia metodą RSWT pozwoliło zmniejszyć dolegliwości bólowe i zaburzenia funkcji oraz zwiększyć siłę bezbolesnego uścisku u pacjentów ze zdiagnozowanym łokciem tenisisty. RSWT jest bezpieczną i skuteczną metodą, która musi być rozważana jako jedna z opcji leczenia pacjentów z łokciem tenisisty.

Długoterminowe wyniki leczenia zapalenia powięzi podeszwy metodą pozaustrojowej fali uderzeniowej.

Wang CJ; Wang FS; Yang KD; Weng LH; Ko JY

Department of Orthopedic Surgery, Chang Gung Memorial Hospital at Kaohsiung, 123 Ta-Pei Road, Niao Sung Hsiang, Kaohsiung, Taiwan 833. [email protected]

 

WPROWADZENIE:

Leczenie pozaustrojową falą uderzeniową w przypadku zapalenia powięzi podeszwy wykazywało różne efekty krótkotrwałe. Jednakże informacje o długoterminowych wynikach nie są dostępne.

ZAŁOŻENIA:

Długoterminowe wyniki leczenia metodą fali uderzeniowej są porównywalne z wynikami krótkoterminowymi.

MODEL BADANIA:

Randomizowane badanie kliniczne; Stopień wiarygodności 1.

METODYKA:

W tym prospektywnym badaniu wzięło udział 149 pacjentów (rozpoznanie dotyczyło 168 podeszew stóp) z ustaloną diagnozą przewlekłego zapalenia powięzi podeszwy, z czego 79 pacjentów (dot. 85 podeszew) znalazło się w grupie leczonej falą uderzeniową, a 70 pacjentów (dot. 83 podeszew) w grupie kontrolnej. W grupie leczonej falami uderzeniowymi pacjenci otrzymywali 1500 impulsów fal o wartości 16kV na chorą stopę w pojedynczej sesji. Pacjenci z grupy kontrolnej leczeni byli metodami zachowawczymi, na które składały się: niesteroidowe leki przeciwzapalne, ortezy, leczenie fizykalne, program ćwiczeń i/albo miejscowe iniekcje kortyzonu. Pacjenci byli oceniani po okresie między 60 a 72 miesięcy (grupa leczona falą uderzeniową) albo między 34 a 64 miesięcy (grupa kontrolna) przy użyciu 100-punktowego systemu, w którym przyznaje się do 70 punktów za ból i do 30 punktów za funkcję. Wyniki kliniczne były oceniane jako doskonałe, dobre, dostateczne albo słabe.

WYNIKI:

Przed leczeniem grupy nie wykazywały znaczących różnic pod względem punktacji bólu i funkcji. Po leczeniu grupa pacjentów leczonych falami uderzeniowymi wykazywała istotnie lepsze wyniki punktacji bólu i funkcji w porównaniu z grupą kontrolną. Ostateczne wyniki to: 69,1% doskonałe, 13,6% dobre, 6,2% dostateczne, i 11,1% słabe w grupie leczonej falą uderzeniową; oraz 0% doskonałe, 55% dobre, 36% dostateczne, i 9% słabe w grupie kontrolnej (p < 0,001). Współczynnik nawrotu wynosił 11% (9/81 podeszew) w grupie leczonej falami uderzeniowymi i 55% (43/78 podeszew) w grupie kontrolnej (p < 0,001). Nie wystąpiły układowe ani miejscowe powikłania ani problemy związane z działaniem urządzenia.

 

 

WNIOSKI:

Leczenie metodą pozaustrojowej fali uderzeniowej jest skuteczne i bezpieczne u pacjentów z zapaleniem powięzi podeszwy oraz wykazuje dobre wyniki długoterminowe.

Skuteczność leczenia wapniejącego zapalenia ścięgien barku metodą radialnej fali uderzeniowej: randomizowane badanie kliniczne z pojedynczą ślepą próbą.

Cacchio A; Paoloni M; Barile A; Don R; de Paulis F; Calvisi V; Ranavolo A; Frascarelli M; Santilli V; Spacca G
Dipartimento di Neuroscienze, Unit? Operativa di Medicina Fisica e Riabilitazione, Ospedale San Salvatore di L’Aquila, via L. Natali 1, 67100 Coppito-L’Aquila, Italy. [email protected]

 

WPROWADZENIE I CEL:

Leczenie radialną falą uderzeniową (RSWT) jest leczeniem falą uderzeniową o niskiej do średniej energii, generowaną pneumatycznie. To randomizowane badanie z pojedynczą ślepą próbą i zastosowaniem ?podobnego leczenia o mniejszej aktywności? zostało przeprowadzone w celu oceny skuteczności RSWT w terapii wapniejącego zapalenia ścięgien barku.

GRUPA BADANA:

W badaniu wzięło udział 90 pacjentów z radiologicznie zweryfikowanym wapniejącym zapaleniem ścięgien barku

METODYKA:

Badani zostali losowo przypisani do grupy leczonej (n=45) albo grupy kontrolnej(n=45). Ocena poziomu bólu i funkcjonalności została przeprowadzona przed leczeniem, bezpośrednio po nim i w badaniu kontrolnym po 6 miesiącach. Zmiany zwapnień w obrazie radiologicznym oceniane były przed i po leczeniu.

WYNIKI:

Grupa pacjentów leczonych prezentowała poprawę we wszystkich parametrach analizowanych po leczeniu i w badaniu kontrolnym po 6 miesiącach. Całkowite zniknięcie zwapnień zaobserwowano u 86,6% badanych w grupie leczonych, a częściowe u 13,4%; tylko 8,8% badanych z grupy kontrolnej prezentowało częściową redukcję zwapnień, a u żadnego z nich nie zaobserwowano całkowitego ich zniknięcia.

DYSKUSJA I WNIOSKI:

Wyniki wskazują, że zastosowanie RSWT w leczeniu wapniejącego zapalenia ścięgien barku jest bezpieczne i skuteczne, prowadzi do istotnej redukcji bólu i poprawy funkcji barku po 4 tygodniach przy braku działań niepożądanych.

Korzyści leczenia pacjentów z wapniejącym zapaleniem ścięgien barku metodą pozaustrojowej fali uderzeniowej w ocenie CMS 

 

18.11.2003 ? W leczeniu wapniejącego zapalenia ścięgien pasa rotacyjnego barku korzystna jest metoda pozaustrojowej fali uderzeniowej (ESWT) zarówno o wysokiej jak i o niskiej energii, jakkolwiek z randomizowanego badania wynika, że ESWT o wysokiej energii jest bardziej efektywna niż ESWT o niskiej energii.

Poprzednie badania nad ESWT jako metodą leczenia wapniejącego zapalenia ścięgien barku były niedostatecznie przygotowane pod względem motodologicznym; dlatego niejasne jest czy leczenie to jest korzystne w przypadku tego schorzenia.

Dr Ludger Gerdesmeyer i współpracownicy z Technical University Munich w Niemczech starali się ustalić czy sterowana fluoroskopowo ESWT poprawiała funkcję, redukowała ból oraz ograniczała wielkość depozytów wapniowych u pacjentów z przewlekłym wapniejącym zapaleniem ścięgien barku.

Ich badanie opublikowane 19 listopada w The Journal of the American Medical Association objęło 144 spośród 164 pacjentów, którzy zostali wybrani z siedmiu oddziałów ortopedycznych w Niemczech i Austrii.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grup otrzymujących ESWT o wysokiej energii, ESWT o niskiej energii albo grupy leczonej placebo. Pacjenci z grup leczonych otrzymali taką samą całkowitą dawkę energii. Leczenie było podzielone na dwie sesje terapeutyczne w odstępie około 2 tygodni, po których następowała terapia fizykalna.

Pacjenci byli oceniani na podstawie punktacji w skali Constant-Murley (CMS) w badaniu wyjściowym oraz 3, 6 i 12 miesięcy po leczeniu. Pacjenci zgłaszali również subiektywną ocenę bólu oraz poddawani byli badaniu rentgenowskiemu w 3., 6. i 12. miesiącu.

Wszyscy pacjenci (144) ukończyli leczenie zgodnie z podziałem, a 134 pacjentów zostało poddanych obserwacji w 6-miesięcznym okresie po zakończeniu leczenia. W porównaniu z terapią placebo ESWT o wysokiej i niskiej energii istotnie poprawiła wyniki w skali CMS w szóstym miesiącu (p<0,001 dla obydwu porównań). Jednakże pacjenci, którzy otrzymali ESWT o wysokiej energii prezentowali w szóstym miesiącu istotnie wyższe wyniki w skali CMS od tych, którzy otrzymali ESWT o niskiej energii (p<0,001).

„Odkryliśmy, że w badaniach po 3 i 12 miesiącach wyniki w skali CMS są podobne, jak również podobne są subiektywna ocena bólu i zmiany radiologiczne w 3, 6 i 12 miesiącu,? – donoszą badacze.

Według dr Gerdesmeyer i współpracowników depozyty wapniowe całkowicie znikły u 60 % pacjentów po sześciu miesiącach od zastosowania ESWT o wysokiej energii; współczynnik całkowitego rozpadu depozytów był zatem prawie trzykrotnie większy niż w przypadku pacjentów otrzymujących terapię placebo.

W celu określenia długoterminowego rokowania konieczne są dalsze badania, które powinny także ?przeanalizować formy anestezji inne niż ogólnoustrojowe łącznie z blokadą nerwu i znieczuleniem miejscowym? utrzymują autorzy. Dodają, że określenie granicy pomiędzy ESWT o niskiej i wysokiej energii pozostaje nadal kwestią otwartą.

JAMA. 2003:290;2573-2580

 

 

 

Określenie celów tej sesji szkoleniowej

Po ukończeniu tej sesji uczestnicy będą potrafili:

  • Wymienić korzyści płynące ze stosowania terapii ESWT w leczeniu przewlekłego, wapniejącego zapalenia ścięgien pasa rotacyjnego barku opornego na klasyczną terapię.

  • Ocenić skuteczność ESWT o wysokiej i niskiej energii w przypadku tego rozpoznania.

Kontekst kliniczny

Częstotliwość występowania wapniejącego zapalenia ścięgien pasa rotacyjnego barku szacowana jest na 2,5% do 20% z podobnymi wartościami dotyczącymi rokowania. Jedno z badań, opublikowane w wydaniu wrzesień/październik 1993 pisma Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete, sugeruje zanik depozytów wapniowych o ostrych brzegach po 3 latach u 33% pacjentów oraz zanik depozytów o obłych brzegach u 85%. Pacjenci skarżą się głównie na ograniczenie ruchomości barku, tkliwość i ból w zajętych miescach. W zakres postępowania medycznego wchodzi podejście zachowawcze, tj. podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), terapia fizykalna oraz iniekcje kortyzonu pod wyrostek barkowy łopatki oraz podejście inwazyjne tj. chirurgiczne usunięcie depozytów z dojścia klasycznego. Wg autorów tego badania skuteczność większości terapii jest słabo udokumentowana przez badania z randomizacją. Leczenie wapniejącego zapalenia ścięgien barku ultradźwiękami zostało opisane 20 maja 1999 w New England Journal of Medicine, jednak nie wykazano odległych korzyści w porównaniu z placebo. Wcześniejsze badania nad ESWT wykazały korzyści w odniesieniu do kontroli objawów, lecz cechowały je niedociągnięcia metodologiczne. Pozostaje niejasne, które cechy terapii falami uderzeniowymi związane są z absorpcją depozytów wapniowych, jednak badania pokazały większą efektywność ESWT w przypadku patologii ścięgien przebiegających z wapnieniem, niż w przypadku zespołu bolesnego barku bez występowania mas wapniowych.

To wieloośrodkowe, dwunastomiesięczne badanie z podwójnie ślepą próbą i kontrol�� placebo, przeprowadzone w siedmiu ośrodkach ortopedycznych III stopnia referencyjności w Niemczech i Austrii, porównało działanie ESWT o wysokiej energii z ESWT o niskiej energii w odniesieniu do leczenia placebo na podstawie ustąpienia objawów wapniejącego zapalenia ścięgna m. nadkolcowego.

Podstawowe informacje o badaniu

  • Wybranych zostało 144 ze 164 pacjentów skierowanych przez lekarzy pierwszego kontaktu, ortopedów, lekarzy medycyny sportowej lub firmy ubezpieczeniowe.

  • Kryteriami włączenia do badania były: wiek powyżej 18 lat, typ I lub II idiopatycznej choroby z wapnieniem (kryteria G?rtner), objawy (ból i tkliwość) przynajmniej od 6 miesięcy, widoczne na zdjęciu RTG złogi wapniowe o średnicy większej niż 5mm oraz niepowodzenie w leczeniu zachowawczym (włączając fizykoterapię, wstrzyknięcia miejscowych środków przeciwbólowych lub steroidowych oraz NLPZ). Uraz pasa rotacyjnego barku został przed zakwalifikowaniem wykluczony badaniem klinicznym, ultrasonograficznym oraz, w razie wskazań, obrazowaniem rezonansu magnetycznego.

  • Kryteriami wykluczającymi były choroby współistniejące, ciąża, przebyta operacja związana z bólem barku, zapalenie kaletki, infekcja lub guz, niestabilność pasa rotacyjnego barku, typ III (ciężki) złogów wapniowych wg G?rtner, choroba neurologiczna oraz wcześniejsze niepowodzenie terapii ESWT.

  • Przydzielenie pacjentów polegało na centralnie kontrolowanej randomizacji blokowej (bloki po 48) z utajnionym rozdziałem (koperty nieprzezroczyste). Pacjenci oraz oceniający nie znali w trakcie badania przydziału.

  • Wszyscy pacjenci otrzymali 2 sesje terapeutyczne w odstępie od 12 do 16 dni. 48 pacjentów w każdej grupie zostało poddanych 1 z 3 działań: (1) ESWT o wysokiej energii z 1500 falami uderzeniowymi o energii 0,32 mJ/mm2, (2) ESWT o niskiej energii z 6000 falami uderzeniowymi o energii 0,08 mJ/mm2, w obu przypadkach 120 impulsów na minutę lub (3) terapii placebo, w której nie stosowano żelu sprzęgającego, jednak aplikowano 1500 uderzeń o częstotliwości 120/min ? pacjenci mogli więc słyszeć dźwięk fal uderzeniowych.

  • Pacjenci mogli korzystać w trakcie badania z ratunkowej terapii przeciwbólowej, jednak nie proponowano żadnych dodatkowych działań poza 10 zaplanowanymi sesjami fizykoterapii po leczeniu ESWT. Pacjenci zostali poinformowani, że ESWT może powodować ból w miejscu stosowania terapii.

  • Pierwotnym wynikiem była średnia punktacja skali CMS od początku do 6 miesięcy. 100-punktowa skala CMS określa zarówno subiektywną (35 punktów) jak i obiektywną (65 punktów) ocenę bólu i funkcji oraz bierze pod uwagę ocenę funkcjonalności dokonywaną przez nieświadomego przydziału eksperta. Istotna klinicznie poprawa ustalona została jako wzrost punktacji w skali CMS o 30% w stosunku do wartości początkowych. Pacjenci wymagający dodatkowej interwencji (np. chirurgicznej) uznawani byli za niepowodzenie leczenia.

  • Wtórnymi wynikami były zmiany w średniej punktacji CMS z 3. i 12. miesiąca, subiektywna ocena bólu w 3., 6. i 12. miesiącu przy pomocy 10-punktowej, wizualnej skali analogowej VAS oraz obecność i rozmiar zmian wapniowych w konwencjonalnej radiografii (osoba oceniająca nieświadoma przydziału).

  • Pacjenci w 3 grupach byli podobni pod względem wieku (średni wiek 47 ? 51 lat), miejsca stosowania ESWT (85% – 90% na ścięgno m. nadkolcowego), wyjściowej punktacji skali VAS (średnio 6), punktacji CMS (średnio 62) oraz uwapnienia złogów (63% – 71%, typ I). Istniała różnica pod względem płci, gdzie w grupie placebo było mniej kobiet (42%) w porównaniu z grupami leczonymi (67% i 73%). Grupa placebo i leczona ESWT o wysokiej energii wykazywały niższą średnią rozmiaru złogu wapniowego (128 i 132 mm2) w porównaniu z grupą leczoną ESWT o niskiej energii (195 mm2).

  • W 6. miesiącu w obu grupach leczonych ESWT widoczna była istotna poprawa wyników CMS w porównaniu z punktacją początkową (p < 0,001 w obu grupach) i w porównaniu z grupą placebo.

  • Poprawa punktacji CMS w 6. miesiącu była bardziej widoczna w przypadku ESWT o wysokiej niż o niskiej energii (p < 0,001); dotyczyło to również subiektywnej oceny bólu i zmian radiograficznych w 3., 6. i 12 miesiącu.

  • Niektórzy pacjenci w grupie placebo wykazywali samoistną poprawę, jednak istniało w ich przypadku większe prawdopodobieństwo interwencji chirurgicznej w okresie kontrolnym oraz stosowania większej ilości środków przeciwbólowych.

  • Nie zaobserwowano poważnych działań niepożądanych. Do problemów zaliczyć można powstawanie tymczasowych siniaków, krwiaków podskórnych lub zaczerwienienia skóry natychmiast po terapii, z których wszystkie ustąpiły do 3 miesięcy.

Wnioski praktyczne

  • Terapia ESWT o wysokiej i niskiej energii redukuje ból barku i rozmiar zmian oraz poprawia funkcję w przypadku wapniejącego zapalenia ścięgien pasa rotacyjnego barku w porównaniu z placebo.

Terapia falami uderzeniowymi w przewlekłym bólu ścięgna piętowego (Achillesa) ? wyniki badania prospektywnego

W. Siebert, M. Buch

Orthopedic Hospital Kassel, Wilhelmshöher Allee 345, 34131 Kassel, Germany

Cel:

Przeprowadzono prospektywne badanie nad wpływem terapii falami uderzeniowymi w przypadkach przewlekłego bólu ścięgna piętowego (Achillesa).

Metodyka:

30 pacjentów (14 mężczyzn, 16 kobiet; średnia wieku 47,8 lat; 7x prawa stopa, 23x lewa stopa; 8x urazy sportowe; średni czas trwania dolegliwości 30,68 miesięcy (6 – 240); średnia czasu zwolnienia chorobowego 1,64 tygodni) zostało zgłoszonychdo naszego szpitala celem dalszej terapii. Ambulatoryjne leczenie zachowawcze było nieskuteczne (9x fizjoterapia; 9x miejscowe ostrzykiwanie kortykosteroidami; 12x wkładki ortopedyczne; 16x ultradźwięki; 30x doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne; 3x napromienianie; 16x elektroterapia).

Badania kliniczne wykazały, że punkt największej tkliwości znajduje się około 5 cm powyżej przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej. Badanie ultrasonograficzne wykazało strefę hipodensyjną w trzech przypadkach. Wykluczone zostały przypadki zerwania ścięgna Achillesa lub jego naderwania. Badanie MR wykazało łagodne zapalenie ścięgna w dwóch przypadkach. W trzech przypadkach w badaniu rtg uwidoczniono wyrośla kostne Haglund?a. 6-krotnie uwidoczniono ostrogi górnej powierzchni kości piętowej. Wszyscy pacjenci leczeni byli 3-krotnie w tygodniowych odstępach urządzeniem Compact S lub EPOS firmy Dornier. Miejsce najsilniejszego bólu było lokalizowane sonograficznie i leczone 2000 impulsami o energii 0,24 mJ/mm? fromw środkowej części ścięgna. Nie stosowano znieczulenia.

Wyniki:

Pacjenci nie odczuwali bólu przez średnio 2,17 dni po terapii. U pacjentów z wyroślami kostnymi Haglunda?a lub ostrogą górnej powierzchni kości piętowej okres bezbólowy trwał tylko od 1 do 2 godzin. Rozwój dolegliwości bólowych zostanie przedstawiony w skali wizualno analogowej (3-letnia obserwacja). Subiektywny współczynnik poprawy wynosił 42% po pierwszej sesji terapeutycznej, 44% po drugiej i 60% po ostatniej. Cztery tygodnie po terapii u jednego pacjenta stwierdzono zerwanie ścięgna Achillesa. Wyniki nie uległy poprawie poprzez użycie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w postaci żelu sprzęgającego. Trzy miesiące po leczeniu 60% pacjentów było niezadowolonych z jego wyników (punktacja Roles i Maudsley).

Dyskusja:

Terapia falami uderzeniowymi może być użyteczna w przypadku leczenia ostrego bólu po urazach sportowych. Jednakże jej wartość w przypadku przewlekłego bólu ścięgna piętowego jest ograniczona. Terapia metodą fali uderzeniowej o wysokiej energii nie powinna być stosowana w chorobach ścięgna Achillesa, gdyż może wystąpić martwica komórek ścięgna. Dalsze prospektywne badania z randomizacją powinny porównać wyniki tej terapii z grupą kontrolną placebo lub z grupą leczoną metodami zachowawczymi.

Terapia falami uderzeniowymi w leczeniu zapalenia kaletki krętarzowej z przewlekłym zapaleniem ścięgien mięśni pośladkowych

Ana Cláudia Souza (1), Flavia Arkader (1), Paulo

Rockett (2), Paulo Santos (3)

1) Cortrel (Rio de Janeiro /RJ)

2) Ortosom (Porto Alegre /RS)

3) Orthomaster (S?o Paulo/SP) Brazylia

E-mail: [email protected], [email protected],[email protected],

[email protected]

 

Wprowadzenie:

Potencjalnymi czynnikami ryzyka zapalenia kaletki krętarzowej są miejscowy uraz, przeciążenie i różnica długości kończyn dolnych. Uważa się, że czynniki te prowadzą do wzrostu napinania przez mięsień pośladkowy wielki pasma biodrowo-piszczelowego, co skutkuje zapaleniem i rozdarciem kaletki lub zapaleniem mięśnia pośladkowego średniego, uwidocznionymi w MR u ponad 63% pacjentów zdiagnozowanych klinicznie. Analiza podstawowych badań wykazała, że stosowanie ESWT wywołuje odpowiedź biologiczną w tkankach, łącznie z indukcją tworzenia nowych naczyń krwionośnych na styku ścięgno ? kość, co związane jest ze zwiększeniem produkcji czynników wzrostu naczyń. Celem tego badania, przeprowadzonego w 3 brazylijskich ośrodkach ortopedycznych, było określenie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania ESWT w leczeniu zapalenia kaletki krętarzowej z przewlekłym zapaleniem ścięgien mięśni pośladkowych.

Metodyka:

W okresie od czerwca 2002 do lutego 2006 leczono 56 przypadków przewlekłego zapalenia kaletki krętarzowej ? 50 pacjentów, 6 leczonych obustronnie; 41 kobiet i 9 mężczyzn. Wiek pacjentów mieścił się w granicach między 27 a 95 latami (średnia wieku = 61 lat). Leczenie przeprowadzono przy użyciu urządzenia elektrohydraulicznego. W 52 przypadkach przeprowadzono jedną sesję terapeutyczną, a w 4 przeprowadzono także drugą (minimalny odstęp 90 dni). Badani byli oceniani na podstawie średniego wyniku z oceny klinicznej zgodnej z punktacją Roles i Maudsley oraz subiektywnej oceny w skali wizualno-analogowej (VAS) w 45., 90. i 180. dniu po zakończeniu terapii.

Wyniki:

Badanie pokazało, że skuteczność i bezpieczeństwo stosowania ESWT były doskonałe w 41,1% przypadków, dobre w 48,2%, akceptowalne w 3,6% i słabe w 7,1%, w 180 dni po terapii.

 

Dyskusja:

Opierając się na nowej teorii ?regeneracji tkankowej?, metoda ESWT musi być rozważana jako alternatywa w leczeniu przewlekłego zapalenia kaletki krętarzowej opornego na procedury konwencjonalne.

Wnioski:

ESWT musi być rozważana jako alternatywa w leczeniu przewlekłego zapalenia kaletki krętarzowej. Jako metoda nieinwazyjna ESWT posiada następujące zalety: brak znaczących powikłań, mniejsze koszty leczenia, eliminacja istotnego, potencjalnego ryzyka tradycyjnych zabiegów chirurgicznych.

Patologia ścięgna Achillesa: pozaustrojowe leczenie falami uderzeniowymi

Paulo Roberto Pires Rockett (1), Ana Cláudia de

Souza (2), Paulo Roberto Dias dos Santos (3)

1) Ortosom – Praça Dom Feliciano, 78/801 – Porto Alegre – RS ? Brazylia

2) Cortrel – Ataulfo de Paiva, 734 – Rio de Janeiro – RJ ? Brazylia

3) Orthomaster – Av. Pacaembú, 1028 – S?o Paulo – SP – Brazylia

Wprowadzenie:

Celem badania była ocena bezpieczeństwa i skuteczności metody ESWT w leczeniu patologii ścięgna Achillesa w trzech brazylijskich ośrodkach ortopedycznych.

 

Metodyka:

W okresie od maja 2002 do lutego 2006 leczono 118 przypadków przewlekłej patologii ścięgna Achillesa. Wiek pacjentów mieścił się w granicach między 33 a 87 lat (średni wiek = 56 lat).

W badaniu znalazło się 104 pacjentów, 14 leczonych obustronnie; 37 kobiet i 67 mężczyzn. Kryteria włączenia: ból utrzymujący się co najmniej od 6 miesięcy, 3-miesięczna, nieskuteczna terapia zachowawcza lub interwencja chirurgiczna zakończona niepowodzeniem. Kryteria wykluczenia z badania: zapalenie stawu, iniekcje kortykosteroidowe w ciągu poprzednich 6 tygodni, zaburzenia neurologiczne, dna moczanowa, złośliwe procesy rozrostowe, zaburzenia krzepliwości krwi i zerwanie ścięgna Achillesa. Leczenie przeprowadzono przy użyciu urządzenia elektrohydraulicznego. W 105 przypadkach przeprowadzono jedną sesję terapeutyczną, 9 pacjentów poddano drugiemu zabiegowi, a 4 także trzeciemu. Badani byli oceniani na podstawie średniego wyniku oceny klinicznej zgodnej z punktacją Roles i Maudsley oraz subiektywnej oceny w skali wizualno-analogowej (VAS) w 45., 90. i 180. dniu po zakończeniu terapii.

Wyniki:

Badanie wykazało, że skuteczność stosowania ESWT była doskonała w 26,27% przypadków, dobra w 44,92%, akceptowalna w 16,95% i słaba w 11,86%, w 180 dni po terapii.

Dyskusja:

Metoda ESWT musi być rozważana jako alternatywa w leczeniu patologii ścięgna Achillesa opornej na procedury konwencjonalne.

Wnioski:

Jako metoda nieinwazyjna ESWT posiada następujące zalety: brak znaczących powikłań, mniejsze koszty leczenia, eliminacja istotnego, potencjalnego ryzyka tradycyjnych zabiegów chirurgicznych.

ESWT w leczeniu zapalenia powięzi podeszwy u pacjentów z cukrzycą typu 2

John A. Ogden, SS. Williams, JG. Keating, R. Thiele,

TM. Ganey

 

Wprowadzenie:

Pacjenci chorzy na cukrzycę typu 2 prezentują często zapalenie powięzi podeszwy, które nie reaguje na leczenie zachowawcze. Zwiększona masa ciała może być istotnym czynnikiem. Powtarzane iniekcje i chirurgiczne uwolnienie są związane ze zwiększonym ryzykiem zakażenia i słabym gojeniem się rany. Należy rozważyć alternatywne, nieinwazyjne leczenie metodą fali uderzeniowej.

Metodyka:

Badaniu poddani zostali pacjenci z zapaleniem powięzi podeszwy i cukrzycą typu 2. Wykluczono pacjentów z otwartymi ranami lub danymi o nich w wywiadzie z ostatniego okresu, a także pacjentów ze znaczną neuropatią. Pacjenci zostali poddani elektrohydraulicznemu, wielokierunkowemu leczeniu zogniskowanymi falami uderzeniowymi zajętej podeszwy bądź podeszew. Przeprowadzono ocenę w skali wizualno-analogowej w trzech kategoriach bólowych ? wyjściowo i trzy miesiące po leczeniu.

Wyniki:

Terapię falami uderzeniowymi zastosowano u 47 pacjentów (dot. 51 podeszew). Łączna punktacja bólowa obniżyła się z 8,3 do 2,9. Wyniki określono jako doskonałe w przypadku 15 leczonych podeszew; dobre ? 19 podeszew; dostateczne ? 9 podeszew; słabe ? 8 podeszew. U piętnastu pacjentów (dot. 16 podeszew) odnotowano całkowite zniesienie bólu. Całkowity współczynnik satysfakcji wyniósł 67%. U żadnego pacjenta nie pojawiły się neurowaskularne czy skórne powikłania

Wnioski:

Terapia falą uderzeniową powinna być rozważana jako alternatywa w leczeniu zapalenia powięzi podeszwy współistniejącego z cukrzycą typu 2, przy spełnionym warunku braku otwartych ran na podeszwie i znacznej neuropatii. Poziom ogólnej satysfakcji jest niższy niż w przypadku pacjentów bez cukrzycy leczonych metodą fali uderzeniowej.

Ocena skuteczności leczenia przewlekłego bólu podeszwy stopy metodą rESWT na podstawie wyników krótko- i długoterminowych.

Ludger Gerdesmeyer, Lowell Weil jr, Lowell Weil sr, Carol Frey, Keith Fedder, Barry Scurran, John Stienstra, Johannes Vester, Mark Henne, Martin Russlies, Markus Maier

MARE clinic Kiel; Dept. of Orthopedic Surgery and Sportstraumatology; Eckernförder

Strasse 22; D-24119 Kiel, Niemcy

Wprowadzenie: Randomizowane badania kliniczne są konieczne, aby udowodnić skuteczność danej metody leczenia. Skoro leczenie metodą rESWT wykazuje w krótkoterminowych badaniach kontrolnych znacznie lepsze wyniki, konieczna jest również analiza w badaniach długoterminowych.

Metodyka: Do badania zakwalifikowano 254 pacjentów. Wszyscy pacjenci cierpieli na zespół bolesnej stopy od co najmniej 6 miesięcy. Leczenie metodą rESWT przeprowadzone zostało bez znieczulenia miejscowego. Stosowano 2000 impulsów pod ciśnieniem 0,4 MPa (4 bar). U badanych zastosowano 3 sesje terapeutyczne falami uderzeniowymi po 2000 impulsów. Podstawowymi kryteriami włączenia były: ból stopy podczas pierwszych kroków w ciągu dnia (skala VAS) oraz ból stopy podczas codziennej aktywności (skala VAS). Określono także drugorzędne kryteria. Punkty końcowe oceniano 3 i 12 miesięcy po zastosowaniu rESWT. Skuteczność była analizowana przez porównywanie współczynników powodzenia terapii pomiędzy grupą leczoną i grupą placebo i została oceniona jako 60% redukcja bólu w punktacji skali VAS.

Badanie przeprowadzono zgodnie z wytycznymi GCP? (Dobra Praktyka Kliniczna).

Wyniki: Grupy były podobne pod względem kryteriów demograficznych. Po 3 miesiącach od zakończenia leczenia metodą rESWT, całkowity sukces terapeutyczny obserwowano u 75 spośród 123 pacjentów z grupy ESWT i 49 ze 116 pacjentów z grupy placebo. Współczynnik różnicy był istotnie wyższy statystycznie na korzyść leczenia rESWT. Całkowita punktacja w skali VAS pokazała podobnie znacząco lepsze wyniki. W związku z tym różnica pomiędzy grupami (na korzyść grupy ESWT) w głównym punkcie końcowym (wizyta 7) została powiększona w czasie II okresu obserwacji. Pod względem procentowej zmiany redukcji bólu ocenianej w łącznej punktacji skali VAS w 12 miesięcy po rESWT ( koniec II okresu obserwacji), redukcja w grupie ESWT wynosiła 84,8%, podczas gdy grupa placebo wykazywała 43,2% redukcję. Różnica nakoniec II okresu obserwacji wyniosła 41,6% na korzyść leczenia ESWT. Zatem różnica pomiędzy grupami (na korzyść grupy ESWT) w głównym punkcie końcowym (wizyta 7) powiększyła się także w czasie II okresu obserwacji. Takie same wyniki odnotowano w kryteriach drugorzędnych. Postawione a priori hipotezy ostatecznego planu analizy statystycznej okazały się istotne statystycznie (jednostronne p< 0,025). Wszystkie wartości dotyczące wyników (analiza Mann-Whitney) wskazywały na więcej niżnieznaczną wyższość grupy ESWT. Wykryto jedynie drobne objawy uboczne, takie jak wybroczyny, obrzęk i dyskomfort w czasie leczenia.

Dyskusja: RESWT jest skuteczna w leczeniu przewlekłego bólu podeszwy w długoterminowej obserwacji. Konieczne są kolejne randomizowane badania kliniczne, aby porównać zogniskowaną i niezogniskowaną ESWT.

Wnioski: Terapia radialną falą uderzeniową jest skuteczna i bezpieczna w leczeniu przewlekłego bólu podeszwy. Dane pokazują wysoką zbieżność, a wszystkie analizy potwierdzają bardziej korzystne, istotne klinicznie wyniki terapii radialną falą uderzeniową. Znaczące różnice pomiędzy grupami zwiększają się wraz z wydłużeniem czasu obserwacji. Nie odnotowano poważnych skutków ubocznych, ale mogą wystąpić drobne działania niepożądane.

Terapia radialną falą uderzeniową jako wspomaganie fizjoterapii

Zila Atanelov, D. Hoch, Y. Birenbaum, M. Gelferson,

G. Yarkoni

The Physiotherapy Dept. of Leumit Medical Care, Ashdod, Izrael

 

Wprowadzenie:

Fale radialne (RW) używane są obecnie w leczeniu ortopedycznym.

RadialspecTM jest aparatem do terapii RW, używanym przez nasz oddział od około roku.

Cele:

Udowodnienie skuteczności metody RW w leczeniu wielu schorzeń ortopedycznych.

Metodyka:

65 pacjentów leczonych było przy użyciu urządzenia RadialspecTM. Dokumentacja obejmowała ich: rozpoznanie kliniczne, stan zaawansowania choroby, parametry leczenia, intensywność bólu oraz poziom sprawności. Po leczeniu przeprowadzono obserwację kontrolną.

Wyniki:

Rozpoznania kliniczne: 31% schorzenia barku, 31% zapalenie nadkłykcia, 22% schorzenia powięzi podeszwy oraz 16% ?inne? schorzenia. 29% schorzeń stwierdzanych u pacjentów miało przebieg ?przewlekły?, 12% ?podostry? i 6% ?zaostrzenie w przebiegu przewlekłym?. Średnia ilość fal w czasie leczenia wynosiła 4001,5.

85% pacjentów leczonych było falami o niskiej (10Hz), a 15% o wysokiej częstotliwości (20Hz). 68% pacjentów leczonych było falami o niskiej (80mJ), a 32% o wysokiej energii (115mJ). Średnia liczba sesji terapeutycznych na jednego pacjenta wynosiła 5,6. Średnia zmiana natężenia bólu na koniec leczenia (w skali 1-10) wynosiła 3,75 punktów. 80% pacjentów odczuwało zmniejszenie dolegliwości bólowych. 63% pacjentów demonstrowało poprawę czynnościową.

U 60% pacjentów udało się przeprowadzić obserwację po leczeniu. Średni czas obserwacji po leczeniu wynosił 4,12 miesięca. 79% pacjentów demonstrowało długoterminową poprawę. Porównując ich kondycję w czasie obserwacji po leczeniu i stan bezpośrednio po ukończeniu leczenia ? 44% miało stabilne rezultaty, u 33% nastąpiła poprawa, a stan 23% pogorszył się.

Dyskusja:

Długoterminowa poprawa jest możliwa do osiągnięcia u około 80% naszych pacjentów. Niektórzy z nich byli wcześniej leczeni bez powodzenia przy zastosowaniu konwencjonalnych technik fizjoterapeutycznych.

Wnioski:

Terapia RW jest skuteczna, bezpieczna i spowodowała wzrost wartości obecnej, konwencjonalnej fizjoterapii, której wcześniejsze efekty były słabe.

Zogniskowana i rozproszona ESWT.

Porównanie wyników leczenia ostróg piętowych

Sergej Marx, Richard Thiele

Internationales Stoßwellenzentrum Berlin, IZS Berlin

 

Wprowadzenie:

Niegdyś w ortopedii stosowane były wyłącznie urządzenia do terapii falą uderzeniową z głowicami zogniskowanymi i do radioterapii. Od około 2 lat weszły do użycia w leczeniu ran i chorób skóry głowice rozproszonej fali uderzeniowej. Stało się to powodem użycia tych głowic także do leczenia ostróg piętowych.

Metodyka:

Pomiędzy styczniem 2002 a październikiem 2005 leczono 179 pacjentów z ostrogami piętowymi.

Badanie kontrolne: po 6, 12, 18 i 124 tygodniach. Urządzenia: HMT EvoTron i MTS Orthowave 180,

Głowica zogniskowana: 1200 uderzeń, 0,12 – 0,14 mJ/mm2, miejscowe znieczulenie, 5Hz. Pomiędzy listopadem 2005 i grudniem 2006 leczonych było 95 pacjentów z ostrogami piętowymi przy użyciu terapii falą rozproszoną na aparacie Orthowave 180, 1200 uderzeń o energii 0,14 mJ/mm2, bez znieczulenia miejscowego, 5 Hz.

Wyniki:

Grupa 1: 20 tygodni po pierwszej sesji terapeutycznej (w niektórych przypadkach 2 i 3 sesje) VHS 69 %, wynik w skali Roles i Maudsley: 67 % doskonały i dobry, 33 % akceptowalny i słaby Grupa 2: Głowica rozproszona, 24 tygodnie, VHS 74%, wynik w skali Roles i Maudsley: 75,8 % doskonały i dobry, 24,2 % akceptowalny i słaby (wycofało się: z grupy 1 – 45 pacjentów, z grupy 2 – 21 pacjentów).

Dyskusja:

Lepsze wyniki w grupie 2 z powodu zastosowania leczenia głowicą rozproszoną czy braku zastosowania znieczulenia miejscowego?

a